Nombre completo y apellido (como aparece en la cédula) (requerido)
Fecha de nacimiento (Requerido)
Numero de Cédula (Requerido)
Numero de celular o teléfono (Requerido)
Correo electrónico (requerido)
¿Trabajas como? (Requerido) DependienteIndependiente
¿Promedio de ingresos mensuales? (Requerido)
¿Que cirugía se quiere realizar? (Requerido)
¿En que ciudad se quiere operar? (Requerido) MedellinCaliBogota
¿Cuenta con cuota inicial? (Requerido) SiNo
¿Con cuanto dinero cuenta como inicial? (Si no cuenta con inicial ponga "0")
¿Como conoció PLANMEDSSSSSS? Un amigo me conto de PLANMEDFacebookInstagramPublicidad en mi correoWhatsappTelevisionPrensaRadioOtro
